¿Por qué muchas mujeres mayores se hacen el Papanicolaou aunque ya no lo necesiten?

Hace más o menos una década, Andrea Clay se conectó a internet para leer acerca de las nuevas directrices revisadas sobre el chequeo del cáncer de cuello uterino.

Ninguno de sus proveedores de atención sanitaria le había mencionado que las mujeres mayores de 65 años con un riesgo promedio de cáncer de cuello uterino podían dejar de hacerse la prueba de Papanicolaou si hasta entonces se habían realizado las pruebas pertinentes.

Pero eso es lo que recomendaba el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos, según supo Clay, junto con el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Estadounidense del Cáncer.

Enfermera y técnica de urgencias médicas en Edison, Washington, Clay se alegró en silencio. A lo largo de décadas de pruebas, nunca había tenido un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou y no pertenecía a ningún grupo de alto riesgo.

“Ya no quería estar en esos estribos”, dijo. “No se me hacía necesario”. Imprimió el prontuario, lista para pelearse si una enfermera o doctor le insistía en que siguiera haciéndose la prueba. Pero nadie lo hizo.

Ahora, de 74 años, ya no se ha hecho exámenes para cáncer cervical en años. “Ya acabé con eso”, expresó.

En cambio, JB Lockhart, de 70 años, una oficinista jubilada de Lake Oswego, Oregón, sigue programando un Papanicoláu anual.

El año pasado, cambió de ginecólogo-obstetra. “Me dijo que ya no tenía que hacerme la prueba”, recuerda Lockhart. “Pensé: hasta cierta edad todavía se puede contraer cáncer cervical”.

Le dijo al médico: “Prefiero estar tranquila y prevenir”.

A Lockhart no le disuade el hecho de que el grupo de trabajo y los grupos médicos recomienden que se realice el cribado para el cáncer cervicouterino solo cada tres o cinco años (dependiendo de las pruebas a las que se sometan las pacientes) ni la recomendación de que las mujeres con un número determinado de resultados normales pueden dejar de hacerse la prueba a los 65 años.

La calificación “D” del grupo de trabajo para el cribado del cáncer cervicouterino en mujeres mayores, la cual significa “certeza moderada o alta de que el servicio no tiene ningún beneficio neto o de que los daños superan los beneficios”, tampoco la ha hecho desistir.

Muchas otras mujeres mayores siguen haciéndose pruebas de detección de este tipo de cáncer, según un estudio reciente publicado en JAMA Internal Medicine.

Usando datos de Medicare para analizar a 15 millones de mujeres durante 20 años, los investigadores encontraron que la proporción que recibió al menos una prueba de Papanicolaou o VPH (virus del papiloma humano) disminuyó de casi el 19 por ciento en 1999 al 8,5 por ciento en 2019, una victoria potencial para aquellos preocupados por las pruebas excesivas y el tratamiento excesivo en adultos mayores.

“Esperábamos la tendencia”, dijo el autor principal del estudio, Jin Qin, investigadora de salud pública en la División de Prevención y Control del Cáncer de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. “Pero a esta escala, a este nivel, es un poco sorprendente”.

Las directrices especifican que las mujeres con un riesgo promedio pueden dejar de someterse al chequeo de cáncer cervical después de los 65 años si, en los últimos 10 años, han tenido tres pruebas de Papanicolaou consecutivas negativas o dos pruebas de VPH consecutivas negativas (que pueden hacerse al mismo tiempo que una papanicoláu). Las pruebas negativas más recientes deben haberse realizado en los últimos cinco años.

Las mujeres que se hayan sometido a una histerectomía y no tengan lesiones precancerosas previas también pueden dejar de hacerse exámenes.

Cuando se les dice que pueden dejar de hacerlo, “muchas de mis pacientes se alegran”, afirma Hunter Holt, médico de familia de la Universidad de Illinois, Chicago, y coautor del estudio. No muchas estaban deseosas de tener que desvestirse y que les introdujeran un espéculo para que un profesional sanitario raspara células del cuello uterino para analizarlas.

Aun así, más de 1,3 millones de mujeres mayores de 65 años siguieron recibiendo cribados y servicios relacionados en 2019; el 10 por ciento tenía más de 80 años, un grupo de riesgo especialmente bajo. “Con millones de pacientes, se convierte fácilmente en un costo para todos”, dijo Qin. El estudio calculó que Medicare gastó aproximadamente 83,5 millones de dólares en 2019.

Entonces, ¿se está examinando de más a quienes siguen haciéndose estas pruebas? No necesariamente.

“No todas las mujeres deben dejar de hacerse las pruebas a los 65 años”, señaló Sarah Feldman, ginecóloga oncóloga del Brigham and Women's Hospital de Boston y coautora de un editorial que acompaña al estudio de Qin.

Algunas mujeres se consideran de alto riesgo debido a antecedentes de cáncer cervicouterino o lesiones precancerosas o porque tienen un sistema inmunitario debilitado. Según Feldman, estas mujeres deben seguir sometiéndose a las pruebas, a veces hasta 25 años después de un resultado positivo. Las mujeres que estuvieron expuestas en el útero al fármaco dietilestilbestrol, o DES, también se consideran de alto riesgo.

Otras mujeres deben seguir haciéndose pruebas de detección porque no se han sometido a suficientes pruebas previas o no están seguras de cuántas se han hecho y cuándo. Es posible que algunas no se hayan sometido a un control adecuado porque no contaban con seguro médico antes de tener derecho a Medicare y no podían pagar las pruebas.

Dado que los registros de Medicare no incluían historiales médicos anteriores a los 65 años, los investigadores no pudieron determinar cuántas pruebas eran innecesarias. Pero varios estudios han revelado que muchas mujeres no se someten a las pruebas recomendadas antes de los 65 años y, por tanto, no deberían dejar de hacérselas después.

Alrededor del 20 por ciento de los casos de cáncer cervicouterino en Estados Unidos se dan en mujeres mayores de 65 años, señaló Feldman. “Es una enfermedad prevenible si se realiza un examen de diagnóstico a las personas adecuadas y se trata”, afirmó.

Sin embargo, todo examen conlleva daños y beneficios. En el caso de las pruebas de detección de cáncer cervical, dijo Holt, las desventajas pueden incluir incomodidad, especialmente porque los tejidos vaginales se adelgazan con la edad y angustia emocional para las víctimas de abuso sexual.

También puede haber falsos positivos. Aunque los datos sobre los resultados del chequeo en mujeres mayores de 65 años son escasos, Holt y varios coautores publicaron en 2020 un estudio en el que se estimaban las tasas de falsos positivos en mujeres más jóvenes. Según su modelo, las mujeres que se someten a pruebas de detección durante 15 años a partir de los 30 años deberían hacerse una colposcopia, quizá dos, dependiendo de qué pruebas se realicen y con qué frecuencia.

Entre el 60 por ciento y el 75 por ciento de esos procedimientos no encontrarían lesiones precancerosas ni cáncer, lo que indicaría que los resultados de las pruebas iniciales eran falsos positivos.

Tiene sentido que las mujeres hablen con sus proveedores de atención médica sobre cuándo deben dejar de hacerse las pruebas. Las personas mayores constituyen una población diversa: las mujeres mayores de 65 años pueden tener múltiples parejas sexuales, lo que aumenta su riesgo de cáncer, por ejemplo, o quizá padezcan enfermedades graves que muy probablemente acabarían con sus vidas mucho antes de que lo hiciera el cáncer de cuello uterino.

Los investigadores han observado que los adultos mayores a menudo son reacios a renunciar a las pruebas de detección del cáncer, independientemente de lo que digan las directrices.

Una encuesta realizada a proveedores de California que realizaban pruebas de detección del cáncer cervical en mujeres de bajo riesgo mayores de 65 años, a pesar de conocer las directrices en contra, evidenció qué es lo que dificulta que estas se pongan en práctica. El 56 por ciento de los profesionales de la salud creía que si dejaban de realizar la prueba no detectarían un caso de cáncer, pero casi el mismo número reconocía que se tardaba menos tiempo en realizar la prueba que en explicar a las pacientes por qué era innecesaria. Y el 46 por ciento señaló que las pacientes los “presionaban” para que siguieran haciéndoles la prueba.

Lockhart ha concertado una cita en febrero para su próxima prueba de Papanicolaou. La persona encargada de programar la cita le explicó que no necesitaba otra prueba, pero Lockhart dijo que seguiría haciéndosela de todos modos.